小儿喂食管喂养

肠道喂食

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消化系统图表

肠道喂食

肠管喂食是指通过一根喂食管,将液态营养物质直接送到胃肠道里。在小儿病例中,那些无法用嘴摄入足够营养的小孩和婴儿可以将肠管作为一个功能性的胃肠(GI)道。

需要喂食管的情况包括:

  • 营养物质的吸收、消化、摄取和利用、分泌或存储等方面的胃肠疾病,包括先天性疾病或代谢紊乱、严重过敏、严重的胃食管反流和拒食行为等。
  • 神经肌障碍,例如大脑性麻痹、肌肉萎缩症、脊髓缺陷或者中枢神经系统损伤。
  • 心肺疾病和代谢亢进(例如烧伤、某些癌症)。
  • 早产儿和/或发育停滞。

要学会区分肠道喂食和肠胃外喂食,这点至关重要:

  • 肠道喂食是指通过一根喂食管,将易消化的营养配方食物传送至未受损伤、功能完好的肠胃系统,绕过那些口腔喂食会遇到的问题。
  • 肠胃外喂食,也叫作全胃肠外营养(TPN),将更为基本的配方食物通过静脉注射,直接传送至循环系统中,当肠胃系统出了故障或者缺乏抵抗力时,这样做便可省掉吸收和消化这两个过程。
  • 肠管喂食是根据喂食管进入身体的位置和营养物质进入体内的位置进行分类的:
  • 从鼻到胃的胃管(NG)。
  • 从鼻到十二指肠(小肠第一段或上段,就在胃的下部)的鼻十二指肠管
  • 从鼻到空肠(小肠下一段或中段,回肠开始之前)的鼻空肠管
  • 胃造口管(GT),通过外科手术从皮肤植入,由腹壁直接进入胃里。
  • 空肠造口管(JT),通过外科手术从皮肤植入,通过腹壁直接进入空肠。

医生会根据一些解剖、消化和取食行为等因素来决定选择哪种喂食管,同时也会考虑到喂食管喂食的持续时间。鼻胃管是最常使用的一种喂食管。

 

鼻胃管(NG管)

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鼻插管不需要进行外科手术,直接从鼻子插入一根灵活的导管,通过咽喉和食道,直接进入胃里。鼻胃管的主要作用是喂食和用药,或者送服一些其它医疗口服剂。

不建议使用鼻插管的情况为:面部创伤、颅骨骨折、食道畸形或者其它缺损、疾病状况、呼吸道受损等。

鼻胃管通常会有一些小的并发症,例如咽喉痛、鼻窦炎或者流鼻血。也有可能出现罕见的并发症,需要立即就医,还要考虑是否需要做鼻骨插入的外科手术。

有时候,胃轻瘫或者有其它禁忌症的病人在进行短期肠道喂食时,必须将食物送到胃幽门以上。使用内窥镜可以精确定位喂食管在小肠内的位置,不论是十二指肠还是空肠。可能出现的并发症是,在内窥镜取出时或者喂食时导管可能会移位,喂食管会移动至胃里,不过这些都是可以纠正的。不像鼻插管,这些过程并不适合受过培训的父母或监护人。

胃管(G管)

最常见的胃喂食管插入手术是经皮内镜下胃造瘘术(PEG)。手术时,给病人服下镇静剂,然后直接将内窥镜深入口腔和食道,最后进入胃里。内窥镜进入体内后,医生可以在外置的屏幕上,清楚看到它在胃里的位置。将一根柔软的导线或缝线从一个小小的切口插入,由内窥镜牵住,然后拉进食道中。然后将PEG管拉回到胃里,最后从切口拉出来,喂食管的输入端用一个气球状或圆球状物体留在胃里。手术非常简单,风险小,可能会有些不适,大约20分钟左右。用这种方法装好的喂食管不会产生痛感,不用的时候还可以粘在皮肤上避免在衣服下移动。

胃管可以长期使用,最多可用六个月,替换时不用再做额外的手术。

病人胃里的输入端有问题时,可以选择空肠或者十二指肠来进行喂食管的经皮放置,和PEG相似,不过手术是空肠造口术或者十二指肠造口术。

所有的喂食管类型中,医生在做出选择或进行PEG之前,必须考虑到病人本身的所有因素。禁忌症包括已发的腹膜炎或者腹壁感染,肺内异物吸入风险高,或者胃肠结构异常(例如肠旋转不良)。

由经皮穿刺引起的并发症包括蜂窝组织炎(切口处感染)、腹膜炎(腹腔感染)、胃分离,喂食管在消化道内移动或者回到腹腔。

喂食管使用方法

婴儿和小孩的喂食管喂食使用方法包括:连续的重力滴灌、可控的输液泵、周期性批式灌食或者各种方式的组合。当口腔喂食可行时,最佳喂食组合是能够满足孩子和全家人的需求和习惯的正常喂食与导管喂食交替的方式。

对于小儿批式灌食,每天正常向小孩输入小肠配方食物即可,每次喂食持续最多半小时。批式灌食是指,将营养物质分批送入消化道。批式灌食的优点是,花费少、方便、喂食地点自由、与正常喂食相似。缺点有,肺内异物吸入的可能性比连续滴灌喂食要高,当必需的进食量太大时,有些小孩可能出现腹泻、腹胀和抽搐。

连续滴灌喂食是常用的一套直接的重力输送系统,配方食物容器要放在高于病人胃部的位置。虽然这样可以24小时向小孩输送配方食物,但这种做法并不值得提倡,因为这样会限制小孩的行动自由,也有可能诱发低血糖。通常情况下,会在夜间使用几小时连续滴灌,这样就可以减少白天的批式灌食或口腔喂食。重力滴灌的传送速度可能前后不同,一定要经常查看。

在可控输液泵喂食中,会使用到一个电子泵来控制和测量进食量,并且不用中断喂食,和重力滴灌一样,可能需要在夜间进行查看,以减少对白天正常活动的干涉。这是最为昂贵的一种喂食方式。

 

肠内配方食物

肠内配方食物的选择因人而异,市场上有各种精制配方食物可供选择。父母们也可以选择家庭自制配方食物。必须在医生或营养学家的指导下选择肠内配方食物。在进行配方食物的搭配时,必须要考虑到消化道的状况和容量、所有的基础疾病、过敏或者食物不耐症,还有年龄。同样地,决定喂食管的类型和安装时,还要考虑到黏度、强度、进食量和喂食的频率等。

渗透压度和渗透压

渗透压度是指影响配方食物渗透特性的化合物(氨基酸、碳水化合物、电解质类)浓度的计量单位。渗透压是指配方食物相对于正常体液的渗透特性的计量单位。渗透压度强于(高渗性)正常体液的配方食物,会将水分吸引到消化道来稀释食物。消化道中有太多水分会导致恶心、抽搐、腹胀和腹泻。如果有效渗透压度太低(低张性),受损细胞将会肿胀甚至破裂,会导致重度炎症和其它并发症。最好的情况就是等渗性,肠内配方食物和消化道细胞保持渗透平衡,这样才会有助于正常的消化过程。

肠内配方食物类型包括:

  • 标准的配方食物,营养全面,为拥有正常消化道、能够摄入足量的营养和热量的病人所设计。这种食物通常是等渗的,方便无菌。
  • 家庭自制配方食物更耗时,但比商业标准的配方食物更便宜。婴儿配方食物或牛奶通常用作底料,按照医生或营养学家的指导来搅拌成完整的配方食物。这些配方食物通过胃管(G管)时,能更有效地输送进体内,因为这些食物可能太黏而无法顺利通过狭窄的鼻胃管(NG管)而引起堵塞。
  • 基本配方食物包括易于消化的营养物质和必需的维生素和矿物质。它们的优点是,不需要多少消化,而且排泄物也少。缺点是质量摩尔浓度高,如果灌输太快,可能会引起渗透性腹泻。当然,这种配方食物也更贵。
  • 组合式配方食物包含特殊的营养物质,可用来添加至商业或自制的配方食物中,以满足某些特别的营养需求。
  • 专业配方食物是由医生或营养学家专为某个病人所设计,对象通常为早产儿或先天代谢异常的婴儿。

完整的肠内配方食物的营养成分包括:

  • 碳水化合物来源必须可溶于水、易消化或者容易被消化道吸收。普通的碳水化合物来源包括淀粉糖浆干粉、水解玉米淀粉、麦芽糊精(淀粉型多糖)、其它形式的葡萄糖(单糖或简单糖类)。
  • 脂类是高热量的能量来源。玉米或大豆油也很常用。脂类的脂肪含量要按需调整,例如,葡萄糖耐受不良的患者需要的脂肪含量更高,而小肠吸收不良的患者需要的脂肪含量稍低。
  • 蛋白质可能会被原封不动地输送进去,或者进行分解,或者作为游离氨基酸输送进去。常见的营养来源是酪蛋白酸盐(一种乳蛋白)或者大豆蛋白。聚合配方食品使用的是完整蛋白质。低聚配方食物含有酵素分解(简化的)蛋白质。单体配方食物含有游离氨基酸。
  • 作为肠内配方食物的溶质和水合作用的必需物,决定了配方食物中热量的浓度。低热量的配方食物约有85%的水分;高热量的配方食物约有70%的水分。
  • 其中,推荐日摄食量(RDA)中的微量营养物提供了足够的维生素和矿物质。具体所需要的营养物含量视产品类型、病人本身、年龄、体重等而定。有些特殊疾病的配方食物所含营养物并不完整。
  • 配方食物中会添加纤维素,通常为不溶解的大豆多糖,用于控制大便的硬度。可溶性纤维来源包括燕麦纤维和瓜尔豆胶,果胶也常用到。对于只能摄入流食或消化功能延迟的病人,纤维素可引起并发症。

一些广泛使用的商业性儿科肠道配方包括:Compleat Pediatric、Neosure、 Nutren Junior、 Pediasure、Peptamen Junior、Pediatric Peptinex 和 Resource Just for Kids。这些品牌大部分都有各种配方食物可选,还有额外的纤维素。

依赖喂食管

有时,不可避免要使用喂食管。然而,一旦它被采用,可起到水合作用并提供营养,但不具有真正吃食物的好处。 例如,想象一下,整天喝 Gatorade 或 Ensure。你会感觉如何?你会感觉神清气爽吗?你会感觉精力充沛吗?你的皮肤会闪耀着光泽吗?

使用喂食管的另一个问题是,孩子不能通过口服进食来学习饱食,因为喂食管绕过了该系统。如果在使用喂食管前,食物对孩子有某种意义,那么在用了导管后,食物将不再有任何意义。

使用喂食管总会导致口服进食明显减少。更糟糕的是,有时口服进食会完全消失。

虽然有时不可避免要使用喂食管。由于手术或吸食等原因,孩子口服进食可能不安全。但如果一个孩子可以安全地口服进食,那么喂食管是不必要且非常不道德的,因为喂食疗法是有效的。

使用鼻胃管(NG管)应考虑的事

鼻胃管要插入鼻孔,穿过食管。

除了会增加呕吐,吞咽时鼻胃管还会造成病人明显的不适感。即使导管被移除,这种不适感也会造成厌恶吞咽的后果。鼻胃管还会对鼻腔造成损伤。这种类型的喂食管一般只建议临时使用。

一些孩子在用过这些导管后还要继续使用胃造口管(G-tubes),因为厌恶吞咽会进一步抑制进食。

 

喂食管喂养的其他问题

口腔中的唾液分解食物并沿食道向下传递食物时,消化的第一部分就发生了。当导管被直接放入胃中时,这一步就被跳过了。

放置喂食管后,呕吐量通常每天都会增加。儿科医生通常会采用具有最小副作用的药物治疗。

对于孩子大量呕吐的父母来说,离家出门非常难,因为这不仅仅是一天中多次肠道喂食的负担问题。

 

Links to Key G-Tube and NG-Tube Feeding Sites

Selected Citations

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  3. Baker, Baker, and Davis (1994). Pediatric Enteral Nutrition. Jones & Bartlett Publishers.
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